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ISTANZA ACCESSO FONDO SOCCORSO ANTICOVID-19
(Regolamento U.O.F.S. del 23 Marzo 2020)


Spett.le Unione degli Ordini Forensi di Sicilia


Il sottoscritto/a (cognome) ............................................. (nome) …………………..….
nato/a a ………………………………………… (Prov. di …….. ) C.A.P……………
residente in ………….……………. Via ……………………………….. n.c. ……….
tel. studio / casa ……………………… tel. cell. ………………………………………
Città ……………………………………………… C.A.P…………… Prov.................
la presente istanza viene formulata, in proprio o nell’interesse dell’Avv.
……………..………………… nato/a a ……………………… (Prov. di ………) il
………………nella consapevolezza che tutte le dichiarazioni e le autocertificazioni rese con la presente istanza dagli iscritti o dai latori della presente a norma del regolamento per l'erogazione dei contributi di assistenza Fondo Soccorso AntiCovid- 19, comportano l'assunzione delle responsabilità previste dalle leggi in vigore oltre alla responsabilità disciplinare.
D I C H I A R A

di essere stato affetto dal virus COVID-19 e di essersi trovato dalla data del ……
……………….…… e fino al o tuttora in atto, nella condizione
di isolamento volontario / coatto o ricovero ospedaliero. Altresì

D I C H I A R A

di essere iscritto:

- all'Albo dell’Ordine degli Avvocati di                                          ;

- Sezione speciale dell'Albo degli Avvocati dedicata agli Avvocati stabiliti di………
…………………………………………….…………….;

- che il proprio nucleo familiare è composto dai seguenti propri congiunti conviventi di cui si indica le generalità e rapporto di parentela con il sottoscritto avvocato richiedente:
(moglie / convivente) ………………..………………………………….

( figli ) ………………………………………………………………………………

( affini ) ……………………………………………………………………………..

( altri soggetti ) …………………………………………………………….………..

- che il proprio coniuge/convivente è titolare dei seguenti redditi…………………………………………………………………………………..
- che i redditi propri, relativi agli ultimi tre anni sono stati:

anno 2017 € …………………………;

anno 2018 €                            ;

anno 2019 €                            ;

- che il richiedente è titolare non è titolare di patrimonio immobiliare, oltre la casa di abitazione e lo studio professionale (indicare se di proprietà o in affitto) ;
- che il richiedente

 che

---non gode di altri proventi oltre quelli professionali;-

---gode di altri introiti extraprofessionali,
che comunque non superano il limite di reddito indicato nel regolamento Fondo 
Soccorso di euro 30.000,00 (trentamila/00) netti annui.

Per quanto sopra, il sottoscritto in proprio o nell’interesse dell’Avv. …………………

…………………………………

C H I E D E
l'assegnazione del contributo economico assistenziale a carico del Fondo Soccorso istituito dal relativo regolamento dell’Unione degli Ordini Forensi della Sicilia, in conseguenza delle circostanze di rilevante gravità sopra rappresentate, che hanno determinalo uno stato di contingente necessità dipendente dal subito contagio da virus COVID-19 e conseguente stato di isolamento volontario / coatto e/o ricovero ospedaliero.
Si produce la seguente documentazione a riprova della sussistenza dei requisiti indicati.

 


………………………, lì …………..…………
( luogo ) ( data )
In fede, ……………………………….
( firma )

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