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Agg. 23 marzo 2020

AUTODICHIARAZIONE AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 D.P.R. N. 445/2000

Il sottoscritto , nato il a ( ),
residente in ( ), via e domiciliato in ( ), via , identificato a mezzo
nr. , rilasciato da
in data . . , utenza telefonica , consapevole delle conseguenze penali previste in caso di dichiarazioni mendaci a pubblico ufficiale (art. 495 c.p.)

DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ

 di essere a conoscenza delle misure di contenimento del contagio previste dall’art. 1 del Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 11 marzo 2020, l’art. 1 del Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 22 marzo 2020, dall’art. 1 dell’Ordinanza del Ministro della salute 20 marzo 2020 concernenti le limitazioni alle possibilità di spostamento delle
persone fisiche all’interno di tutto il territorio nazionale;
 di non essere sottoposto alla misura della quarantena e di non essere risultato positivo al COVID-19 di cui all’articolo 1, comma 1, lettera c), del Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 8 marzo 2020;
 di essere a conoscenza delle sanzioni previste dal combinato disposto dell’art. 3, comma 4, del decreto legge 23 febbraio 2020, n. 6 e dell’art. 4, comma 2, del Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 8 marzo 2020 in caso di inottemperanza delle predette misure di contenimento (art. 650 c.p. salvo che il fatto non costituisca più grave reato);
 che lo spostamento è iniziato da (indicare l’indirizzo da cui è iniziato lo spostamento) con destinazione
;
 che lo spostamento è determinato da:
o comprovate esigenze lavorative;
o assoluta urgenza (“per trasferimenti in comune diverso”, come previsto dall’art. 1, comma 1, lettera b) del Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 22 marzo 2020);
o situazione di necessità (per spostamenti all’interno dello stesso comune, come previsto dall’art. 1, comma 1, lett. a) del Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 8 marzo 2020 e art. 1 del Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 9 marzo 2020);
o motivi di salute.

A questo riguardo, dichiara che


(lavoro presso …, devo effettuare una visita medica, rientro dall’estero, altri motivi particolari,
etc….)

Data, ora e luogo del controllo


Firma del dichiarante L’Operatore di Polizia

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